Гіперосмолярна кома найчастіше діагностується у пацієнтів старше 50 років, які страждають від цукрового діабету легкій або середньотяжкій ступеня, легко компенсирующейся дієтою і спеціальними препаратами. Розвивається на тлі дегридратации організму внаслідок прийому діуретиків, захворювань судин мозку і нирок. Смертність від гиперосмолярной коми досягає рівня 30%.
Причини
Гіперосмолярна кома, причини якої пов’язані з рівнем глюкози, є ускладненням цукрового діабету і виникає в результаті різкого підвищення цукру в крові (понад 55,5 ммоль/л) у поєднанні з гиперосмолярностью і відсутністю ацетону в крові.
Причинами такого явища можуть бути:
- різка дегідратація внаслідок сильної блювоти, діареї, опіку або при тривалому лікуванні допомогою використання сечогінних препаратів;
- недостатність або повна відсутність інсуліну, як ендогенного, так і екзогенного (причиною такого явища може бути відсутність інсулінотерапії або неправильна схема лікування);
- підвищена потреба в інсуліні, яка може виникнути в результаті грубих порушень режиму харчування, введення концентрованих препаратів глюкози, розвитку інфекційного захворювання (особливо це стосується пневмонії та інфекційних уражень сечовивідних шляхів), після операцій, травм, прийому лікарських препаратів, які володіють властивостями антагоністів інсуліну (зокрема, глюкокорстикоидов і препаратів статевих гормонів).
Патогенез
На жаль, механізм розвитку даного патологічного стану до кінця не вивчений. Вважається, що на розвиток цього ускладнення впливає блокада нирками виділення глюкози, а також підвищене надходження цієї речовини в організм і вироблення його печінкою. При цьому пригнічується вироблення інсуліну, а також блокування утилізації глюкози периферичними тканинами. Це все поєднується з дегідратацією організму.
Крім цього, вважається, що присутність в організмі людини ендогенного (що утворився всередині організму) інсуліну перешкоджає таким процесам, як ліполіз (розщеплення жирів) і кетогенез (утворення статевих клітин). Однак цього інсуліну недостатньо, щоб придушити то кількість глюкози, яке виробляється печінку. Тому необхідно введення екзогенного інсуліну.
При різкій втраті рідини в великих кількостях знижується ОЦК (об’єм циркулюючої крові), що призводить до згущення крові і підвищення осмолярності. Відбувається це за рахунок збільшення концентрації глюкози, іонів калію і натрію.
Симптоми
Гіперосмолярна кома розвивається, симптоми якої з’являються заздалегідь, протягом декількох днів або тижнів. При цьому у пацієнта наростають ознаки, які характерні для декомпенсованого цукрового діабету (рівень цукру неможливо відрегулювати лікарськими препаратами):
- поліурія (збільшене утворення сечі);
- підвищена спрага;
- підвищена сухість шкіри, слизових оболонок;
- різке схуднення;
- постійна слабкість;
- наслідком дегідратації є загальне погіршення самопочуття: зниження тонусу шкірних покривів, очних яблук, артеріального тиску, температури.
Неврологічна симптоматика
Крім цього, симптоми можуть спостерігатися і з боку нервової системи:
- галюцинації;
- геміпарези (ослаблення довільних рухів);
- порушення мови, вона ставиться невиразною;
- постійні судоми;
- арефлексія (відсутність рефлексів, одного або декількох) або гиперлефксия (підвищення рефлексів);
- напруга м’язів;
- порушення свідомості.
Симптоми з’являються за кілька днів до того, як почне розвиватися гіперосмолярна кома у дітей або дорослих пацієнтів.
Можливі ускладнення
При невчасної допомоги можливий розвиток ускладнень. Частими є:
- епілептичні припадки, які можуть супроводжуватися посмикуваннями повік, обличчя (дані прояви можуть бути непомітними для оточуючих);
- тромбоз глибоких вен;
- панкреатит (запалення підшлункової залози);
- ниркова недостатність.
Зміни відбуваються і в шлунково-кишковому тракті, які проявляються блювотою, здуттям, болями в животі, порушеннями перистальтики кишечника (іноді спостерігається кишкова непрохідність), однак вони можуть бути практично непомітними.
Також спостерігаються вестибулярні порушення.
Діагностика
Якщо є підозра на діагноз гіперосмолярна кома, діагностика грунтується на лабораторних аналізах. Зокрема, при дослідженні крові виявляється високий рівень глікемії і осмолярності. Крім цього, можливий підвищений рівень натрію, високий вміст загального білка сироватки і залишковий азоту. Рівень сечовини також може бути підвищеним. При дослідженні сечі на кетонові тіла (ацетон, ацетоуксусная і бетаоксимасляная кислота) не визначаються.
Крім цього, відсутній запах ацетону у видихуваному пацієнтом повітрі і кетоацидозу (порушення вуглеводного обміну), які різко виражені гиперогликемией і осмолярностью крові. У пацієнта наявна неврологічна симптоматика, зокрема, патологічний симптом Бабінського (стопный разгибательный рефлекс), підвищений м’язовий тонус, двосторонній ністагм (мимовільні коливальні рухи очей).
Серед інших обстежень виділяються:
- ультразвукове та рентгенологічне дослідження підшлункової залози;
- електрокардіографія;
- визначення рівня глюкози в крові.
Особливе значення має диференціальна діагностика. Це пов’язано з тим, що гиперсмолярная кома може бути результатом не тільки цукрового діабету, але і печінково-ниркової недостатності за умови прийому тіазидових діуретиків.
Лікування
Якщо діагностовано гіперосмолярна кома, невідкладна допомога полягає в усунення дегидротации, гіповолемії та відновлення осмолярності плазми.
Для боротьби з гідратацією організму використовується гіпотонічний розчин натрію хлориду. Вводиться від 6 до 10 л на добу. При необхідності кількість розчину збільшується. Протягом двох годин після настання патологічного стану потрібно ввести 2 л розчину натрію хлориду внутрішньовенно, після чого введення проходить крапельним шляхом зі швидкістю 1 л/ч. Дані заходи вживаються аж до нормалізації осмолярності крові та тиску у венозних судинах. Ознакою усунення дегідратації є поява свідомості хворого.
Якщо діагностовано гіперосмолярна кома, лікування вимагає зменшення гиперогликемии. З цією метою внутрішньом’язово і внутрішньовенно вводити інсулін. При цьому потрібно проводити суворий контроль концентрації цукру в крові. Перша доза становить 50 ОД, яка ділиться навпіл і уводиться в організм різними способами. У разі наявності гіпотонії метод введення тільки внутрішньовенно. Далі інсулін вводитися в такій же кількості крапельним способом внутрішньовенно та внутрішньом’язово. Дані заходи проводяться до досягнення рівня глікемії до 14 ммоль/л.
Схема введення інсуліну може бути і інший:
- одноразово 20 ОД внутрішньом’язово;
- 5-8 ОД кожні 60 хвилин.
У тому разі, якщо рівень цукру знизився до рівня 13,88 ммоль/л, гіпотонічний розчин натрію хлориду необхідно замінити розчином глюкози.
Під час лікування гиперосмолярной коми необхідний постійний контроль кількості калію крові, оскільки для виведення з патологічного стану потрібне введення калію хлориду.
З метою профілактики набряку мозку внаслідок гіпоксії пацієнтам внутрішньовенно вводиться розчин глютамінової кислоти у кількості 50 мл. Також потрібно прийом гепарину, оскільки ризик розвитку тромбозу різко зростає. При цьому вимагається контроль згортання крові.
Як правило, гіперосмолярна кома розвивається у пацієнтів з легкою або середньої стадією цукрового діабету, тому можна сміливо стверджувати, що організм добре сприймає інсулін. Тому рекомендується вводити саме малі дози препарату.
Профілактика ускладнень
У профілактиці потребує і серцево-судинна система, а саме, попередження серцево-судинної недостатності. З цією метою використовуються “Кордіамін”, “Строфантин”, “Корглікон”. При зниженому тиску, яке знаходиться на постійному рівні, рекомендується введення розчину ДОКСА, а також внутрішньовенне введення плазми, гемодезу, людського альбуміну та цільної крові.
Будьте напоготові…
При наявності у вас діагнозу цукровий діабет, необхідно постійно проходити обстеження у ендокринолога і виконувати всі його приписи, зокрема, контролювати рівень цукру в крові. Це дозволить уникнути ускладнень захворювання.
