Історія хвороби по неврології: приклади, шаблони для написання

Одним з етапів вивчення нервових хвороб в медичних університетах та коледжах є написання історії хвороби з неврології. Ця стаття допоможе студентам медичних коледжів і університетів написати ідеальну історію хвороби.

Історія хвороби: що це таке?

Історія хвороби – це докладний виклад розвитку захворювання пацієнта, починаючи від перших виникли скарг і закінчуючи лікуванням встановленого захворювання та прогнозом для життя і працездатності.

Грамотно написана історія хвороби допомагає лікарю стежити за станом хворого і забезпечити його одужання. Для студента заповнена навчальна сестринська історія хвороби по неврології – це відмінний шанс вивчити певну нозологію від і до.

Схема написання

Будь-яка історія хвороби по неврології повинна бути написана в певному порядку і включати в себе наступні пункти:

1. Паспортні дані пацієнта: Ф. В. О., дата народження, місце проживання і роботи, отримана освіта, діагноз при надходженні в стаціонар чи амбулаторію і остаточний діагноз при госпіталізації.
2. Скарги хворого. В даному пункті перераховуються скарги, які пред’являє хворий на момент надходження до стаціонару або поліклініки.
3. Анамнез захворювання. Описується час, з якого хворий відзначає появу перших скарг, як розвивалися ці скарги до моменту його звернення за лікарською допомогою, в якій послідовності з’являлися симптоми, дата звернення до лікаря.
4. Анамнез життя. Описується, де народився хворий, в яких умовах проживав, як розвивався, які мав успіхи в школі. Також відзначаються матеріальні і побутові умови в даний час, сімейне становище. Уточнюється про хворобах, травмах і операціях, які були у хворого. Приділяється час сімейного анамнезу (які захворювання мали найближчі родичі, якщо є загибель в сім’ї, з’ясовується, з якої причини). Окремо збирається алергологічний анамнез.
5. Об’єктивне обстеження органів і систем.
6. Неврологічний статус. В цьому розділі історії хвороби детально описується стан нервової системи пацієнта.
7. Попередній діагноз. Після бесіди та фізикального обстеження до проведення додаткових методів діагностики потрібно поставити попередній діагноз і привести його обґрунтування.
8. Спеціальні методи обстеження. Після хворого направляють на необхідні йому лабораторні та інструментальні дослідження. Обов’язково здається загальні аналізи крові, сечі, електрокардіограма, рентгенографія органів грудної клітки. Для неврологічних хворих часто звертаються за допомогою методів візуалізації головного і спинного мозку (КТ, МРТ).
9. Диференціальний діагноз. Наводиться кілька хвороб, схожих за симптоматикою та об’єктивними даними з поставленим попередньо діагнозу. Аналізуються їх спільні риси та відмінності.
10. Остаточний клінічний діагноз. Формулювання остаточного діагнозу складається з основного захворювання, його ускладнень, якщо такі мають місце бути, і супутніх захворювань.
11. Лікування. Докладно описується не медикаментозне і медикаментозне лікування з згадкою доз, способу введення і частоти введення препарату на добу. Лікування потрібно розписувати на один день!
12. Прогноз. Вказується прогноз як для життя, так і для роботи. Якщо є втрата працездатності, вказується який відсоток втрати і яка тривалість.
13. Щоденник. У щоденнику міститься коротка інформація про стан хворого кожен день перебування в лікарні (загальний стан, температура, тиск, пульс, діурез, дефекація).
14. Епікриз. Являє собою короткий опис усієї історії хвороби.
15. Список літератури.

Історія хвороби: які системи піддаються обстеженню?

У графі “Об’єктивне обстеження органів та систем” проходить всебічне обстеження усіх систем організму хворого, приділяючи особливу увагу ураженої системі – нервової. Крім нервової системи, проводять також огляд:

• опорно-рухової системи;
• дихальної системи;
• травної системи;
• серцево-судинної системи;
• мочеотделительной системи;
• ендокринної системи.

Неврологічний статус

Основне місце при написанні історії хвороби з неврології приділяється саме неврологічному статусі, в якому детально описано об’єктивне обстеження нервової системи організму з патологічними ознаками, які були виявлені при цьому. Опис неврологічного статусу включає в себе:

• свідомість хворого, його орієнтацію в собі і навколишньому його просторі;
• наявність або відсутність менінгеальних симптомів;
• опис функції 12 пар черепних нервів;
• рухова активність;
• безумовні рефлекси (сухожильні, кон’юктивні, шкірні);
• тонус м’язів;
• наявність або відсутність патологічних рефлексів;
• стан органів почуттів;
• стан координації;
• стан вегетативної системи;
• вищі функції – мова, пам’ять, мислення, увага, інтелект;
• стан тканин близько хребта (при захворюваннях хребця).

Після повноцінного неврологічного обстеження ставиться топічний діагноз. Тобто визначається, на якому рівні нервової системи трапилась поразка.

Загальна схема написання історії хвороби однакова для всіх неврологічних захворювань. Проте скарги, неврологічний статус і, звичайно, діагностика і лікування відрізняються залежно від виду ураження нервової системи. Тому нижче будуть представлені короткі приклади історії хвороби з неврології для найпоширеніших захворювань.

Ішемічний інсульт

При написанні історії хвороби з неврології по ішемічному інсульту слід звернути увагу на вік пацієнта (як правило, понад 60 років), наявність супутніх захворювань (аритмій, атеросклерозу, гіпертонічної хвороби), раптовість появи симптомів.

Скарги хворого: хвора скаржиться на слабкість правої верхньої кінцівки, повна відсутність рухів в лівій нозі, утруднення мови і труднощі жування їжі з-за опущеного правого куточка губ.

Анамнез захворювання: вважає себе хворою протягом двох днів, коли різко вранці після сну ослабли рука і нога, і перекосило нижню частину обличчя. Після рух в нозі і зовсім стало неможливим, з’явилися мовні проблеми. При погіршенні стану, на вечір другого дня, викликала карету швидкої допомоги, яка доставила хвору у відділення нервових хвороб.

Анамнез життя: жила і розвивалася нормально, в нормальних умовах. Має двох доньок та чотирьох онуків. Не заміжня, розлучена. Мати страждала гіпертонічною хворобою, батько переніс ішемічний інсульт у 72 роки. Сама хвора страждає атеросклерозом протягом 10 років, препарати для зниження холестерину регулярно не приймає. Наявність алергії заперечує.

Об’єктивне обстеження органів і систем: короткий опис органів та систем організму, якими вони повинні бути в нормі.

Неврологічний статус: хворий у свідомості, спілкування утруднене із-за проблем з промовою. Особа асиметрично, опущений правий кут рота, язик відхилено вліво. Обсяг активних рухів в правій руці знижений, рухи в правій нозі неможливі. Рефлекси підвищені, зазначається патологічний рефлекс Бабінського на правій нозі.

Попередній діагноз: ішемічний інсульт у лівої середньої мозкової артерії.

Спеціальні методи обстеження: загальний аналіз крові, сечі, ЕКГ, КТ головного мозку, МРТ головного мозку.

Диф. діагноз: з геморагічним інсультом, периферичними парезами або паралічами, енцефалітом.

Клінічний діагноз: гостре порушення мозкового кровообігу за типом ішемії в басейні лівої середньої мозкової артерії. Атеросклероз в стадії декомпенсації.

Лікування: при написанні історії хвороби з неврології з ГПМК ішемічного характеру лікування повинно бути спрямоване на відновлення кровотоку в судинах головного мозку. Для цього застосовують препарати тромболізису (“Актилизе”, “Стрептокіназа”), які розчиняють тромб; ацетилсаліцилову кислоту, яка лише запобігає утворенню нових тромбів, однак не може розчинити старі.

Серед історій хвороби з неврології про інсульт найчастіше зустрічається саме ішемічний його тип за закупорки артерії головного мозку, однак можливий і геморагічний варіант при розриві стінки посудини. Він виникає набагато рідше, але набагато більш небезпечний. Нижче перераховані основні його наслідки.

Наслідки геморагічного інсульту

Хоча написання історії хвороби з неврології при ішемічному інсульті більш поширене, ніж при геморагічному, адже ця патологія зустрічається набагато частіше, порушення мозкового кровообігу геморагічного характеру протікає більш важко і набагато частіше залишає після себе важкі наслідки:

• парези і паралічі;
• порушення мови;
• втрату зору;
• порушення свідомості аж до коми;
• слабоумство;
• рецидив інсульту.

При написанні історії хвороби з неврології про наслідки перенесеного геморагічного інсульту варто звернути увагу саме на перераховані вище стану.

Розсіяний склероз

У класичних історіях хвороби з неврології по розсіяному склерозу описується молода дівчина, так як розсіяний склероз часто вражає саме дівчат 20-30 років.

Скарги хворого: на поступове порушення зору та координації, відчуття оніміння і повзання мурашок в нижніх кінцівках.

Анамнез захворювання: вперше такі скарги з’явилися два роки тому. Спочатку погіршився зір хворий на короткий проміжок часу, потім воно відновилося. Через кілька місяців виникла хиткість ходи і дивні відчуття в ногах. Цей напад пройшов, але через кілька місяців з’явився знову, з ще більшою силою. Тоді хвора звернулася в поліклініку, звідки її направили в неврологічне відділення.

Анамнез життя: ріст і розвиток відповідали вікові, соціальні умови життя задовільні. Не заміжня. Сімейний анамнез не обтяжений. Наявність алергічних реакцій заперечує.

Об’єктивне обстеження органів і систем: органи і системи організму без патології.

Неврологічний статус: свідомість ясна, охоче йде на контакт. Менінгеальні знаки не виявляються. Зниження зір на лівий і правий очей. Обсяг рухів у руках повний, в нижніх кінцівках – знижений. Тонус м’язів нижніх кінцівках нижче норми. Рефлекси без патології. При ходьбі спостерігається хиткість, руху розгонисті.

Попередній діагноз: розсіяний склероз, стадія загострення.

Спеціальні методи обстеження: клінічні методи обстеження, який використовують також в історії хвороби з неврології при інсульті, застосовують і при розсіяному склерозі. Із спеціальних методів використовують МРТ, ЕЕГ, імунологічний аналіз крові, консультація офтальмолога.

Диф. діагноз: міопатії, периферичні нейропатії.

Клінічний діагноз: розсіяний склероз, вдруге-прогресивний перебіг, стадія загострення.

Лікування: в період загострення використовують кортикостероїди (високі дози Метилпреднізолону”, “Дексаметазону”); при ремісії застосовують препарати інтерферону або більш сучасні засоби – моноклональні антитіла.

Остеохондроз

Остеохондороз – дуже поширений патологічний стан хребта, тож написання історії хвороби з неврології про остеохондрозі дуже актуально для студентів. Найчастіше зустрічається саме порушення в роботі поперекового відділу хребта.

При цьому захворюванні не характерно безпосереднє ураження структур нервової системи. Тому неврологічний статус при написанні історії хвороби з неврології по остеохондрозу поперекового відділу хребта буде практично повністю в нормі, лише з деякими змінами.

Скарги хворого: на різкі болі стріляючого характеру в нижньому відділі спини, які віддають у ногу (болі обумовлені здавленням корінців спинного мозку між хребцями – корінцева гіперестезія). Болі посилюються при підвищенні навантаження на хребет – піднятті тягарів, заняттях спортом.

Анамнез захворювання: хворіє протягом півроку, коли раптом з’явилися різкі болі в спині під час перенесення вантажу. Потім болі періодично виникали знову, останнім часом стали турбувати і при незначних рухах.

Анамнез життя: розвивався нормально. Сімейний алергологічний анамнезы не обтяжені.

Об’єктивне обстеження органів і систем: органи і системи організму функціонують задовільно, патологія відсутня.

Неврологічний статус: перебуває в ясній свідомості, адекватно реагує на лікаря. Обсяг рухів повний, рефлекси нормальні. Хода стійка. При натисканні на тканини в паравертебральній зоні відмічається болючість, позитивні симптом Ласега, який є особливістю написання історії хвороби з неврології про поперековий остеохондроз. Зниження чутливості в нижньому відділі спини, на нижніх кінцівках.

Попередній діагноз: остеохондроз поперекового відділу хребта.

Спеціальні методи обстеження: серед спеціальних методів дослідження, які описуються в історії хвороби з неврології по остеохондрозу, застосовують МРТ поперекового відділу хребта, на якій можна побачити звуження суглобової щілини між двома хребцями, порушення структури зв’язок суглоба і поверхонь хребців.

Диф. діагноз: периферичні нейропатії, новоутворення хребта, мієломна хвороба.

Клінічний діагноз: остеохондроз поперекового відділу хребта, корінцева гіперестезія.

Лікування: для зняття больових симптомів застосовуються нестероїдні протизапальні засоби (“Диклофенак”, “Німесулід”), для покращення метаболізму хряща використовують хондропротектори.

Епілепсія

При написанні історії хвороби з неврології про епілепсії треба пам’ятати, що діагноз “епілепсія” можливе тільки після наявності у пацієнта як мінімум двох нападів судом. Тільки один напад в анамнезі не дає підстави для постановки діагнозу “епілепсія”!

Як правило, дане захворювання буває спадковим, тому в сімейному анамнезі у пацієнта характерно наявність таких нападів у найближчих родичів.

Дебют епілепсії, тобто перший напад судом, може бути як в ранньому дитинстві (фебрильні судоми при підвищеній температурі) або вже в похилому віці. Вік, в якому виник перший напад судом, може свідчити про певний вигляді епілепсії:

• первинна, або спадкова – її дебют характерний в ранньому дитячому віці; саме цей вид схильний передаватися у спадок;
• вторинна або симптоматична – виникає в старшому віці після патологічних станів головного мозку (травм, пухлин, інсульту, енцефаліту).

Залежно від характеру епілептичних нападів виділяють такі їх різновиди:

• генералізований – “класичний” напад, що складається з двох фаз – тонічної (тіло напружується і може вигинатися) і клонической (тремтіння м’язів всього тіла);
• парціальний – клонічні судоми окремої частини тіла;
• абсанс – найбільш характерний для дітей, не супроводжується судомами; характеризується періодами короткочасного “відключення” свідомості.

Діагностика: основний метод діагностики – электроэнцефалограмма, з допомогою якої можна визначити підвищену эпилептическую готовність нервових клітин головного мозку; для визначення причини симптоматичної епілепсії застосовується МРТ головного мозку.

Лікування: ефективні протисудомні препарати (“Фінлепсин”, “Дифенін”).

Енцефалопатія

Енцефалопатією називають будь-які зміни головного мозку, які не супроводжуються його запаленням. При написанні історії хвороби з неврології по енцефалопатії варто приділити увагу такому її підтипу, як дисциркуляторна енцефалопатія. Так як даний вид патології головного мозку часто зустрічається у людей похилого віку.

Цей стан носить назву хронічної ішемії, тому історія хвороби по неврології про хронічної ішемії головного мозку та про дисциркуляторної енцефалопатії – рівнозначні поняття.

Симптоми цієї патології не специфічні і включають в себе погіршення пам’яті, зміна настрою і поведінки, у подальшому можливе повне слабоумство, при якому хворий не може самостійно обходиться без сторонньої допомоги.

В анамнезі хвороби можуть зустрічатися перенесені раніше порушення мозкового кровообігу. В анамнезі життя – обтяжений сімейний анамнез, супутня артеріальна гіпертензія.

Неврологічний статус може бути взагалі не змінений.

В діагностиці цього стану ефективно доплерографичекое дослідження судин головного мозку, на якому буде визначаться дифузне порушення кровообігу.

Лікування засноване на збільшення постачання кисню до нервовим клітинам і поліпшення кровообігу. Для цього застосовують препарати групи ноотропів (“Церебролізин”).

Знаючи основні неврологічні захворювання, їх симптоми, основні методи діагностики і лікування, а також прочитавши приклади написання історій хвороби з неврології з цієї статті, ви зможете без праці написати власну оригінальну історію хвороби!