Гормональна контрацепція

Гормональна контрацепція: види, протипоказання і принцип підбору

Засоби контрацепції на основі гормонів менш популярні, ніж бар’єрні методи захисту, але по ефективності нічим не поступаються, а часто і більш ефективні в запобіганні небажаної вагітності.

Для жінок, які перебувають у стабільних відносинах з чоловіком, і не планують обзавестися потомством найближчим часом, гормональні протизаплідні засоби можуть стати оптимальним варіантом контрацепції. У всьому світі більше 70 мільйонів жінок віддають перевагу саме цей вид захисту.

Кошти гормональної контрацепції пригнічують процес овуляції, роблять шийку матки непереборною перешкодою для проникнення сперматозоїдів. У тому випадку, якщо запліднення все ж сталося, ендометрій матки під впливом гормонів стає непридатним для імплантації бластоцисти.

Плюси і мінуси гормональної контрацепції

Перш ніж зважитися на використання засобів гормональної контрацепції, потрібно вивчити їх переваги і недоліки.

Серед позитивних характеристик можна відзначити наступні:

  • Ефективний захист від небажаної вагітності. Правильне використання гормональної контрацепції забезпечує захист від зачаття в 95-99% випадків.
  • Зниження вираженості передменструального синдрому. Напруга в грудних залозах, набір маси тіла, болі в животі, перепади в настрої перед початком менструації проявляються меншою мірою або зникають зовсім.
  • Нормалізація менструального циклу. Правильно підібраний препарат робить цикл жінки регулярним.
  • Зміна характеру менструацій. Виділення під час місячних стають менш хворобливими і рясними, завдяки цьому знижується ризик розвитку анемії, яка пов’язана з підвищеними крововтратами.
  • Нормалізація маси тіла. Деякі гормональні протизаплідні засоби позитивно відображаються на вазі жінки і допомагають схуднути.
  • Лікування захворювань і позбавлення від проблем, пов’язаних з порушенням гормонального фону. Вугровий висип, підвищення жирності шкіри і волосся, гіперандрогенія та інші проблеми зі здоров’ям можна коригувати завдяки гормональним препаратам. У результаті жінки стають більш привабливими, з’являється впевненість у собі.
  • Профілактика захворювань. Оральні контрацептиви є засобом профілактики остеопорозу, ендометріозу, мастопатії, знижують ризик появи злоякісних пухлин молочних залоз, матки та яєчників, а також фіброміом і кіст яєчників. Призначення гормональної контрацепції після оперативного втручання допомагає знизити ризик запальних процесів у внутрішніх органах.
  • Зручність використання. При використанні оральних препаратів для досягнення оптимального протизаплідного ефекту достатньо приймати щодня по таблетці.
  • Швидке відновлення фертильності після скасування контрацептивів. «Відпочили» яєчники починають активно виробляти яйцеклітини, тому на тлі скасування можлива багатоплідна вагітність.
  • Корекція дати початку менструації. З допомогою прийому таблеток можна контролювати початок місячних і зрушувати цей день в ту або іншу сторону.

 

Крім безлічі переваг, кошти гормональної контрацепції мають істотні недоліки:

  • Підбір необхідного засобу захисту, до складу якого входять гормони, вимагає обов’язкової консультації гінеколога. Лікарю необхідні результати аналізів крові на рівень певних гормонів та ознайомлення з анамнезом жінки, таким чином, можна уникнути побічних явищ.
  • Численні протипоказання до використання гормональних засобів. До них відносять: вік старше 45 років, схильність до тромбозів, підвищене згортання крові, артеріальна гіпертензія, варикози, період лактації, кровотечі з піхви невідомої етіології, епілепсія, цукровий діабет, деякі захворювання нирок, печінки і жовчовивідних шляхів, аменорея, хронічні захворювання серця і судин, куріння, онкологічні новоутворення.
  • Потрібна відповідальність і самоконтроль. Таблетки приймаються кожен день в один і той же час. Пропуски і запізнення призводять до зниження контрацептивного ефекту, при цьому необхідно всю наступну тиждень додатково використовувати альтернативні методи захисту, наприклад, презервативи.
  • Не захищають від венеричних захворювань, гепатиту і ВІЛ. Гормональні контрацептиви не підходять жінкам, у яких нестабільні інтимні стосунки. Для попередження цих хвороб необхідно використовувати бар’єрні засоби захисту.
  • Прийом гормональних контрацептивів не можна поєднувати з лікуванням певними препаратами. Протисудомні та протитуберкульозні препарати помітно знижують ефективність протизаплідних таблеток.
  • Поява міжменструальних кровотеч. Мажучі виділення нез’ясованої етіології можуть турбувати жінок в перші місяці прийому оральних контрацептивів, якщо ці явища не проходять протягом 3-4 місяців, то для зміни препарату слід звернутися до лікаря.
  • Виникнення побічних явищ: головні болі, що тягнуть відчуття в животі, перепади настрою, депресії або збудливість, підвищений апетит, зниження лібідо, випадання волосся, порушення роботи нирок, набряки. Збільшення ваги може бути досить значним, а підвищення артеріального тиску становить ризик для жінок, схильних до гіпертонії.
  • Порушення кровообігу, ризик утворення тромбів. Таке побічне явище спостерігається дуже рідко, але може призводити до інсульту.
  • При неправильному підборі кошти гормональної контрацепції можливі прояви на шкірі пігментних плям і вугрової висипки.
  • Порівняно висока ціна цих препаратів змушує багатьох жінок вибирати інші засоби захисту.

Класифікація гормональної контрацепції за формою

Залежно від способу використання засобів гормональної контрацепції, їх підрозділяють на наступні види:

  • Оральні (таблетки);
  • Парентеральні (ампули, імплантати, ін’єкції, гормональні пластирі, кільця і внутрішньоматкові спіралі).
  • Особливою популярністю користуються таблетки, вони приймаються щоденно перорально (через рот), при цьому в організмі жінки підтримується необхідна концентрація гормонів, яка і забезпечує їх контрацептивна дія.

    У разі використання парентеральних протизаплідних засобів, гормони потрапляють в кров, минаючи органи травлення, і поступово вивільняються після одноразового введення їх в організм на тривалий час.

    Класифікація гормональної контрацепції по гормонального складу

    Всі гормональні засоби контрацепції в залежності від їхнього складу, поділяють на кілька груп:

    1. Комбіновані – це препарати, які містять два види синтетичних жіночих гормонів (естрогени і гестагени). Всередині цієї групи засобів існує підрозділ на:
    1.1. Комбіновані оральні у вигляді таблеток (КОК):

    • Однофазні (монофазные). Всі таблетки однофазних комбінованих препаратів з однієї упаковки містять однакову частку гормонального компонента, тому протягом 21 дня в організм жінки потрапляє постійне кількість активних речовин.
    • Двофазні. В одній упаковці препарату містяться таблетки двох видів, для зручності їх виділяють різними кольорами. В першу половину циклу приймаються таблетки, що містять більше гестагену, а в другу – з підвищеним вмістом естрогенів. Таким чином, імітуються природні процеси, що відбуваються протягом менструального циклу. Такі кошти краще однофазних контрацептивів.
    • Трифазні. В одній упаковці таблетки розділені на 3 групи різними кольорами, але містять 2 види гормонів. Цей поділ ще більш наближене до фізіологічних особливостей жіночого організму, тому такі препарати вважаються найбільш придатними з усієї групи.

    1.2. Ін’єкційні комбіновані, які вводяться за допомогою уколів.
    1.3. Вагінальне кільце.

    2. Некомбинированные препарати містять в якості гормонального компонента тільки гестагени. Виняток естрогенів дозволило уникнути безлічі побічних явищ. Таким чином, некомбинированные контрацептиви можуть використовувати жінки, у яких є протипоказання до прийому комбінованих препаратів. Ці контрацептиви випускаються у формі:
    2.1. Таблеток, або «міні-пілі»;
    2.2. Гестагенні ін’єкційні контрацептиви (уколи);
    2.3. Гестагенні підшкірні імплантанти.

    Залежно від змісту гормонального компонента в противозачаточном засобі, їх поділяють на:

  • Микродозированные – характеризуються мінімальними побічними явищами, що можуть бути використані як зрілими жінками старше 35 років, так і юними народилися дівчатами.
  • Низкодозированные – підходять жінкам активного дітородного віку і тим, яким потрібне лікування гінекологічних захворювань.
  • Высокодозироанные – до цієї групи відносять однофазні гормональні препарати з постійним вмістом гормонів. У якості контрацептивів їх використовують рідко, частіше такі засоби призначаються для лікування гормональних дисфункцій.
  • Гормональні таблетки контрацептиви

    Завдяки вмісту синтетичних жіночих статевих гормонів в таблетованих протизаплідних засобах, їх ефективність сягає 98-100%.

    Багатоступінчастий механізм запобігання вагітності включає наступні впливу на організм жінки:

    • зупиняють або затримують процес дозрівання яйцеклітини (овуляції);
    • змінюють структуру ендометрію матки, завдяки чому запліднена яйцеклітина не може прикріпитися до стінки матки і розвиток ембріона не починається.

    Оральні гормональні засоби призначаються не тільки з метою запобігання вагітності, вони також рекомендовані для лікування деяких ендокринних патологій. Багато жінок відзначають позитивні зміни у своїй зовнішності: шкіра очищається від вугрової висипки, помітно поліпшується стан волосся і нігтів.

    Як правило, комбіновані гормональні препарати містять в одній упаковці 21 таблетку, які розраховані на щоденний прийом протягом трьох тижнів. Відновити вживання таблеток потрібно через 7 днів (перерва на менструацію). Деякі препарати містять 28 таблеток, з них 7 неактивних для заповнення втрат заліза в організмі жінки. Таблетки призначені для ежедневнного прийому, пропуски або запізнення ведуть до зниження контрацептивного дії цих засобів.

    Міні-пили приймаються щодня без перерв. Їх призначають пацієнткам, яким протипоказані естрогени. Ці препарати не впливають на вироблення молока, тому вважаються хорошим засобом захисту для годуючих жінок.

    Перевагою оральних контрацептивів є швидке відновлення фертильності після скасування їх прийому. В цьому і полягає зручність планування вагітності при використанні таких протизаплідних засобів.

    Недоліком оральних контрацептивів є побічні ефекти і протипоказання, тому призначити їх може тільки гінеколог після огляду та ознайомлення з анамнезом жінки. Для визначення відповідного препарату потрібні результати аналізів на певні гормони, а також загальний і біохімічний аналіз крові. Лікар може направити жінку на УЗД органів малого тазу, молочних залоз і коагулограму.

    Ін’єкційна контрацепція

    До складу контрацептивів, призначених для ін’єкцій, входять прогестини тривалої дії. Вплив цих препаратів аналогічно впливу оральних протизаплідних засобів на основі прогестинових компонентів.

    Для внутрішньом’язового введення в даний час використовується ДМПА і НЕТ-ЕН. Перший являє собою суспензію, яка забезпечує контрацептивна дія на протязі трьох місяців після одноразового введення. На основі цієї речовини в Росії використовується препарат Депо-Провера.

    Масляний розчин НЕТ-ЕН також вводять внутрішньом’язово, але дія цього протизаплідного засобу триває 2 місяці. Гестаген з м’язової тканини повільно надходить у кров, чим і забезпечується контрацептивний ефект.

    Цей метод зручний, але має безліч недоліків. До закінчення строку дії препарату, введеного в тіло жінки, усунути побічні ефекти буде важко. Крім того, при використанні ін’єкцій часто спостерігаються збої менструального циклу, стомлюваність, запаморочення, метеоризм, збільшення ваги і інші побічні ефекти. Негативним моментом такої контрацепції вважається підвищений ризик виникнення раку ендометрія матки і молочної залози. Після закінчення дії гормонів, відновлення фертильності жінки може зайняти більше 12 місяців. Для відновлення дітородної функції рекомендують припинити введення препарату за 9-12 місяців до періоду планування вагітності.

    Кошти ін’єкційної контрацепції мають такі ж протипоказання, що й прогестагенные оральні контрацептиви. Підвищений ризик серйозних ускладнень робить недоцільним і небезпечним використання цих препаратів жінкам молодого репродуктивного віку.

    Підшкірні імплантати

    Имплантационная контрацепція є нововведенням в медичній практиці. На сьогоднішній день найбільш відомими засобами цього типу є Норплант і Капронор. Імплантати представляють собою гнучкі пластикові ампули розміром із сірник, які містять гормон левоноргестрел (гестаген).

    Вони призначені для підшкірного введення, для цього їх поміщають під шкіру в області внутрішньої поверхні передпліччя, використовуючи місцеву анестезію, на строк до п’яти років, весь цей час гормони захищають жінку від небажаної вагітності. Одночасно може бути використане від двох до шести таких ампул. Після закінчення цього терміну імплантат потрібно видалити або замінити новим. Позбутися капсул можна в будь-який час, але не можна допускати закінчення строку дії препарату, при цьому жінка швидко відновлює фертильність.

    Завдяки тому, що цей спосіб контрацепції попереджає проходження гормонів через печінку, вдається уникнути таких побічних явищ, як різні гемодинамічні та метаболічні патології, пов’язані з порушенням обміну білків і жирів, згортанням крові, а також гіпертензією. Незважаючи на це, імплантати мають ті ж протипоказання, що й інші гормональні контрацептиви, тому перед їх введенням необхідний візит до гінеколога.

    Гормональні пластирі

    Трансдермальна контрацепція на вітчизняному ринку фармакологічних засобів представлена гормональним пластиром Евра. Це засіб володіє дією, аналогічним КОК і може бути призначено не тільки як протизаплідний, але і для лікування порушень циклу, ановуляції, безпліддя і гормонального дисбалансу.

    Лейкопластир клеїться на шкіру в області живота, сідниць, лопатки або плеча один раз в тиждень і протягом семи днів виділяє постійне кількість етинілестрадіолу і норелгестромина. Гормони всмоктуються через шкіру і потрапляють у плазму крові. Вибір місця нанесення пластиру не позначається на його ефективності, але шкіра на цій ділянці повинна бути сухою, чистою і без ознак пошкоджень. Такий спосіб застосування контрацептиву дозволяє не думати про регулярному прийомі таблеток, при цьому ефективність методу досягає 99,4%.

    Пластир можна наклеювати на будь-який зручний день або в перший день менструації. У перший тиждень необхідно додатково використовувати інші засоби контрацепції, а потім замінювати пластир кожні 7 днів новим. Після трикратної зміни пластиру (21 день безперервного використання) потрібно зробити тижневу перерву. Перевищення цього терміна пов’язане з ймовірністю овуляції.

    Незважаючи на простоту застосування, гормональний пластир повинен використовуватися тільки після консультації з гінекологом. Це засіб має протипоказання, а його застосування пов’язане з ризиком виникнення побічних явищ. Фахівці не рекомендують використовувати кошти трансдермальною в післяпологовий контрацепції, лактаційний період, менопаузу і підліткам до 18 років.

    Вагінальні кільця

    Вагінальне протизаплідний кільце відноситься до одного із самих нових засобів контрацепції. Воно являє собою прозоре еластичне латексне кільце товщиною 4 мм і 5,4 см в діаметрі. Розмір таких кілець універсальний і підійде будь-якій жінці завдяки тому, що в тілі воно приймає анатомічну форму.

    На сьогоднішній день єдиним представником такої форми протизаплідних засобів є Нова Ринг, які виробляються в Нідерландах. Залежно від назви Нова Ринг 1 або Нова Ринг 3 в упаковці засобу може бути одне або 3 кільця.

    Під оболонкою контрацептиву укладено 2 види жіночих гормонів в низькій концентрації (естроген і прогестаген). Під дією тепла людського тіла ці речовини починають вивільнятися, впливаючи місцево на матку і яєчники. Впливу на печінку, кишечник і інші органи виходить уникнути, завдяки чому знижується вираженість деяких побічних ефектів.

    Кільце вводиться в піхву з першого по п’ятий день після початку менструацій, суворо дотримуючись інструкції. При правильному розташуванні кошти, воно ніяк не відчувається жінкою. Кільце залишається в тілі жінки на 21 день, потім його слід витягнути і зробити перерву на тиждень. На восьмий день використовується вже нове кільце.

    Оптимальний захисний ефект досягається через тиждень після початку застосування цього методу. Протягом семи днів краще додатково використовувати інші методи. Не можна видаляти кільце з піхви більше ніж на 3 години, це значно знижує його контрацептивна дія.

    Незважаючи на всі переваги цього інноваційного протизаплідного методу, кільце Нова Ринг має ряд протипоказань. Жінки, що використовують цей засіб, можуть стикатися з побічними явищами у вигляді головного болю і зміни настрою, нудоти, болю в животі, молочних залозах. При статевих контактах іноді виникає відчуття сухості і печіння в піхву, існує ризик циститів і цервицитов.

    Внутрішньоматкова спіраль

    Історія застосування внутрішньоматкової контрацепції налічує кілька століть. Сучасні спіралі змінили не лише свою форму, але і спосіб дії. Тепер контрацептиви цього типу забезпечують механічний вплив і містять гормони, які додатково перешкоджають настанню вагітності.

    Найпопулярнішими гормональними спіралями на даний момент є Мірена і Левонова. Ці гормональні ВМС є аналогами звичайних спіралей, але додатково в пластиковому контейнері містять левоногестрел, тому крім впливу у формі чужорідного тіла виконують функції протизаплідних таблеток.

    Щодня спіраль виділяє невелику кількість гормону, яке відразу потрапляє в кров, таким чином, вдається уникнути побічних явищ у вигляді нудоти і набору маси тіла. Цілий ряд протипоказань істотно обмежує коло жінок, для яких можливий такий вид контрацепції. Гормональна внутрішньоматкова спіраль може провокувати порушення циклу, менструації стають рясними, або навпаки, мізерними, іноді вони можуть і зовсім зникнути. Крім того, у таких жінок часто спостерігаються міжменструальні кровотечі.

    Як і звичайні ВМС, гормональні аналоги підбирає і встановлює гінеколог під час місячних. Тривалість використання внутрішньоматкової спіралі не повинна перевищувати п’яти років. Протягом цього часу спіраль забезпечує високу ефективність протизаплідного дії. Встановлення гормональної ВМС допомагає полегшити перехід в менопаузу жінкам старше сорока років. Нерожавшим жінкам подібний метод контрацепції не рекомендований.

    Як підбираються засоби гормональної контрацепції?

    Головним правилом при підборі певного виду гормональної контрацепції є звернення за допомогою до фахівця. Акушер-гінеколог призначає певний засіб з урахуванням усіх факторів ризику захворювання в анамнезі, вік, гормональний фон) і способу життя жінки.

    Кошти гормональної контрацепції часто мають наступні протипоказання:

    • тромбоемболічні хвороби;
    • період грудного вигодовування (при призначенні комбінованих контрацептивів);
    • вагітність;
    • онкологічні пухлини молочних залоз та репродуктивної системи;
    • ниркова і печінкова недостатність, цироз, гепатит в гострій формі;
    • цукровий діабет;
    • головні болі неврологічного характеру.

    Це неповний список протипоказань, при підборі певного контрацептиву повинен дотримуватися індивідуальний підхід. Для цього гінеколог проводить огляд, і направляє на ультразвукову діагностику для виключення можливих протипоказань. Іноді потрібна консультація мамолога і біохімічний аналіз крові. Якщо жінка повністю здорова, то результати аналізів на гормони не допоможуть визначитися з варіантом контрацепції.

    В залежності від бажання жінки, їй пропонуються різні види гормональних засобів. Серед оральних контрацептивів вибір величезний, гінеколог може порекомендувати той чи інший відповідний препарат, а ось пластир і кільце випускається тільки в одному вигляді, тому проблеми вибору при цьому не буде.

    Якщо в жінки в анамнезі присутні захворювання статевої сфери і ендокринні патології, то лікар у своїх рекомендаціях повинен враховувати лікувальний ефект від застосування гормональних контрацептивів.

    Кошти прогестинового типу, як правило, рекомендуються жінкам після 35 років, з надлишковою масою тіла, завзятим курцям і годуючим матерям. Відмовитися від естрогенів необхідно тим, у кого виявляється схильність до тромбозів, гіпертонії або після перенесеного інсульту, інфаркту або ішемічної хвороби серця.

    Психотип жінки також повинен враховуватися при призначенні гормональних контрацептивів. Якщо жінка відрізняється уважністю і зібраністю, то їй підійдуть таблетки, забудькуватим дамам краще зупинити свій вибір на імплантаті, пластир або вагінальному кільці.

    Протизаплідні гормональні засоби не захищають від венеричних захворювань, гепатиту та ВІЛ-інфекції, тому використовувати їх можна тільки з постійним статевим партнером, в інших випадках додатково використовують бар’єрні контрацептиви.

    Молодим нерожавшим дівчатам рекомендуються микродозированные контрацептиви. Зрілим жінкам, які вже мають дітей – кошти з низькою дозуванням гормонів. Препарати середньої дозування можуть бути призначені жінок в пізньому репродуктивному віці, а высокодозированные контрацептиви вимагають особливої уваги, з їх допомогою звичайно запобігають небажану вагітність під час лікування ендокринних порушень.

    Можлива реакція і побічні ефекти застосування гормональної контрацепції

    На даний момент ідеальний засіб контрацепції не винайдено. Побічні дії гормональних засобів контрацепції визначаються їх властивостями активних компонентів. До складу цих препаратів і засобів захисту входять гестагени та естрогени.

    Основними побічними реакціями при використанні гестагенних контрацептивів є наступні:

    • швидка втомлюваність;
    • зниження лібідо;
    • депресивний стан;
    • шкірні висипання;
    • збільшення ваги;
    • холестатична жовтяниця;
    • підвищена агрегація тромбоцитів;
    • напруження у молочних залозах.

     

    Комбіновані протизаплідні засоби, що містять обидва види гормонів, здатні провокувати такі стани:

    • напади мігрені, головний біль;
    • дратівливість;
    • нудота, блювання;
    • запаморочення;
    • тромбофлебіт, тромбози;
    • гіпертензія;
    • дисменорея, аменорея;
    • холелітіаз, холестатична жовтяниця, аденома печінки;
    • гіперпігментація на шкірі;
    • набряки;
    • дефіцит деяких вітамінів.

    Для жінок старше 35 років існує ризик інфаркту міокарда та інсульту при наявності таких факторів ризику, як гіпертонія, цукровий діабет, куріння і ожиріння.

    Після початку прийому гормонального засобу, встановлення гормоносодержащей ВСМ або імплантатів, починається двомісячний період адаптації. Іноді протягом цього часу у деяких жінок можуть виникати мажучі кров’янисті виділення, нудота, головні болі, біль у грудях, знижується статевий потяг і може змінюватися маса тіла. Такі явища не повинні бути яскраво вираженими і заважати нормальній життя жінки. Якщо протягом двох місяців побічні ефекти зберігаються, то це вказує на необхідність зміни засоби захисту.

    Загальні принципи відміни гормональної контрацепції та реакція організму

    На думку лікарів і фармацевтів гормональні контрацептиви безпечні при тривалому використанні, не впливають на дітородну функцію жінки, і припинення їх прийому не призводить до «синдрому відміни». Незважаючи на це існує ймовірність виникнення побічних реакцій, до того ж в силу життєвих обставин і планування вагітності, у жінки виникає необхідність відмовитися від використання засобів гормональної контрацепції.

    Після короткого курсу прийому гормонів, який тривав 3-4 місяці, організм відновлюється швидко, і немає необхідності робити перерву, планувати вагітність можна відразу після закінчення упаковки препарату.

    Тривале використання гормональної контрацепції (більше 6 місяців) передбачає відновлення фертильності протягом 2-3 циклів після повної відміни використання цих коштів. Тривалий прийом гормонів призводить до витончення ендометріального шару матки, що погіршує умови для нормальної імплантації плодового яйця і значно підвищує ризик переривання вагітності на ранніх строках.

    Безперервний прийом гормональних контрацептивів протягом 5-15 років призводить до того, що організм жінки самостійно не може швидко відновитися і налаштуватися на циклічні процеси. У цьому випадку скасування повинна відбуватися поступово, для цього можна перейти на низкодозированные кошти і надалі відмовитися від їх використання. Якщо ж протягом багатьох років жінка приймала міні-пили, то нова схема буде враховувати щоденний прийом півтаблетки препарату, а потім повну його скасування. У другому випадку при статевих контактах слід використовувати додаткові засоби захисту.

    Жінкам, які планують вагітність, потрібно знати, що прийом гормональних препаратів призводить до дефіциту фолієвої кислоти, тому після скасування протизаплідних засобів необхідно урізноманітнити раціон і приймати комплекс вітамінів, який включає цей важливий компонент.

    Щоб тверезо оцінювати всі ризики можливих побічних явищ під час використання гормональних контрацептивів або при їх скасуванні, потрібно звертатися за консультацією до гінеколога.

     

    Related posts

     
     

    Leave a Reply

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    http://poradumo.com.ua/164994-gormonalna-kontracepciia/